Damit Sie wieder klar sehen können. Anamnesebogen Augenarztpraxis Dr. Rehmann Vor- und Nachname Geburtsdatum Telefonnummer E-Mail-Adresse Versicherungsstatus Privatversichert Gesetzlich versichert Selbstzahler Wie heißt Ihr behandelnder Hausarzt? Sind Ihnen Allergien bekannt? Keine Heuschnupfen Asthma Jodallergie Sonstige: Sind Sie Diabetiker? Ja Nein Wenn ja, wird behandelt mit: Diät Tabletten Insulin Aktueller HbA1c-Wert? Haben Sie weitere Erkrankungen? Keine Schilddrüsenerkrankung Bluthochdruck Schlaganfall Herzinfarkt Sonstige: Nehmen Sie folgende Medikamente ein? Keine Blutverdünnende Medikamente Prostatamedikamente Sonstige Medikamente: Sind familiäre Augenerkrankungen bekannt? Ja Nein Wenn ja, welche? Haben Sie als Kind mit beiden Augen immer gleich gut gesehen? Beide gleich gut Rechts besser Links besser Haben Sie als Kind geschielt? Ja Nein Tragen Sie eine Sehhilfe? Nein Fernbrille Lesebrille Gleitsichtbrille Kontaktlinse Wurden Ihre Augen operiert? Ja Nein Wenn ja, welche Op? Kontaktaufnahme Ich erlaube der Praxis, mich telefonisch oder per E-Mail zu kontaktieren und meine Kontaktdaten für zukünftige Kommunikation in meiner Patientenakte zu speichern. Datenschutzeinwilligung Ich willige ein, dass meine Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Nach Bearbeitung werden diese Daten gelöscht. Hinweis: Diese Einwilligung kann jederzeit per E-Mail an praxis [at] augenarzt-oberkirch.de für die Zukunft widerrufen werden. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auf https://www.augenarztoberkirch.de/datenschutz/. Formular absenden
